申请用能单位

申请时间

年 月 日

单位负责人

联系电话

使用地点

用 途

用能类型

水

电

暖

用能主要 设备及参数

用能须知

1、按报装容量交纳保证金。

2、不得超出报装容量，私自增加容量用水用电设备。

3、严禁人为破坏和私自更换计量器具。

4、如有窃电、窃水行为发现一次按照正常总计量用电、用水3倍处罚。

5、供暖设施保持现状，不得私自改装供暖管线、供暖设备。

6、不得私自安装跑水阀放水。

申请人签字（盖章）

现场勘察意见

年 月 日

部门负责人意见

年 月 日

注：能源管理部门收到本申请表妥善保管请勿丢失，签字后及时反馈到计量部门。